Anfrage - Berufsunfähigkeitsversicherung

Anfrage zur Berufsunfähigkeitsversicherung

Angaben zum Versicherungsschutz:

Höhe der monatlichen Berufsunfähigkeitsrente (z.B: 2.000 €)*

Versicherungsdauer bis zum Alter von (z.B. 65 Jahren)*

Persönliche Angaben:

Firma

Anrede*

Vorname*

Name*

Geburtsdatum* TT MM JJJJ

Adresse (Land, Straße, PLZ, Ort)*

Verbandsmitglied (In welchem Verband ? Z.B. VDT, VUT, CC, FKTG, Teltec)

Telefon/Handy (für Rückfragen)*

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

Status*

Berufsstatus*

E-Mail*

Preis- und risikorelevante Angaben:

Berufsbezeichnung*

Ausbildung *

Krankenhausaufenthalte / Operationen in den letzten 5 Jahren ?*

Chronische Erkrankungen*

Allergien*

Psychologische Beratungen / Behandlungen in den letzten 10 Jahren ? (z.B. Gesprächstherapie)*

Behandlungen / Beschwerden der Wirbelsäule / Bandscheibe in den letzten 5 Jahren ?*

Behandlungen / Beschwerden an Knochen, Bändern/Sehnen, Gelenken in den letzten 5 Jahren ?*

Kurz- / Weitsichtigkeit von mehr als 6 Dioptrin ?*

Besondere Hobbies ? (Bergsport, Tauchen, Flugsport, Motorsport)*

Länger als 3 Monate jährlich im Ausland ?*

Nichtraucher / Raucher*

Hier erhalten Sie die Links auf unsere Erstinformation und Datenschutzhinweise:

Erstinformation und Datenschutz*

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